Les règles d'assurance empêchent les patients d'utiliser des opioïdes et des médicaments pour la santé mentale

Aug 21, 2023

Au cours des deux mois qu'il a fallu à la compagnie d'assurance pour approuver les médicaments pour le patient du psychiatre basé à DC, Jacob Swartz, il a vu le trouble de déficit de l'attention/hyperactivité et le contrôle des impulsions de l'étudiant autrefois régulés se défaire : les A et les B se sont transformés en notes d'échec, ils ont été suspendus et leur estime de soi s'est effondrée.

Alors que Swartz pouvait voir les conséquences du retard, le sort du bien-être de l'enfant incombait à quelqu'un qui ne leur avait jamais parlé - une tendance croissante à laquelle sont confrontés les patients et les médecins alors que les compagnies d'assurance désireuses de réduire les dépenses ont cherché plus d'influence dans les décisions de traitement .

Swartz faisait partie de plusieurs professionnels de la santé qui ont imploré cette semaine un comité du DC Council de se joindre aux législateurs du pays qui souhaitent réglementer la pratique, connue sous le nom d'autorisation préalable, que les assureurs utilisent pour déterminer si un médicament ou une procédure est médicalement nécessaire avant d'accepter de couvrir certains ou la totalité.

Alors que les compagnies d'assurance affirment qu'un pourcentage relativement faible de médicaments et de services nécessitent une approbation, les critiques, y compris l'American Medical Association (AMA), affirment que l'autorisation préalable est surutilisée, coûte du temps et de l'argent aux prestataires et retarde le traitement des patients souffrant de troubles mentaux et de toxicomanie. qui sont vulnérables à la rechute lorsqu'ils subissent des interruptions de soins.

Le projet de loi devant le DC Council, présenté par Brooke Pinto (D-Ward 2), fixerait des délais aux assureurs pour répondre aux demandes d'autorisation préalable et aux appels, n'autoriserait les refus que par un médecin agréé par le district ayant la même spécialité que le médecin du patient, faire durer les approbations au moins un an et honorer les approbations pendant 60 jours lorsqu'un patient change de plan.

Des projets de loi réformateurs ont été examinés dans 30 États au cours de cette session législative et au moins une douzaine doivent encore être adoptés, selon l'AMA.

L'administration Biden a révisé le mois dernier les exigences d'autorisation préalable pour Medicare Advantage, un régime d'assurance privé pour les personnes âgées payé avec des fonds fédéraux. Une décision prise par UnitedHealthcare cette année d'exiger une autorisation préalable pour de nombreuses coloscopies a attiré l'attention nationale sur la question.

Kris Hathaway – vice-président des affaires d'État chez America's Health Insurance Plans, une association professionnelle de compagnies d'assurance maladie – a déclaré mercredi lors d'un témoignage devant le comité de la santé du conseil que l'autorisation préalable, utilisée dans des circonstances limitées, aide à réduire les dépenses des patients , prévient la surutilisation de soins inutiles ou nocifs et garantit que les services sont conformes aux pratiques fondées sur des données probantes.

Elle a reconnu que le processus peut être fastidieux et a déclaré que les entreprises s'efforçaient de cibler la pratique sur "l'imagerie de haute technologie, les services électifs et les médicaments spécialisés".

Hathaway et les dirigeants des compagnies d'assurance étaient plus nombreux que les partisans de la mesure qui ont tourné en dérision l'impact de la pratique sur les soins dans des témoignages sur des patients dont le rétablissement fragile de la schizophrénie ou de la toxicomanie s'est effondré lorsqu'ils ont perdu l'accès à leurs médicaments. Souvent, ces patients ont des problèmes de fonction exécutive et un revers peut faire dérailler leur rétablissement, ont déclaré les prestataires.

Les conséquences peuvent être désastreuses à DC, où les défenseurs des patients affirment que les obstacles au traitement médicamenteux pour les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes rencontrent une crise en flèche - en particulier chez les Noirs, qui ont représenté l'année dernière plus de 80% des décès liés aux opioïdes, selon un rapport ce mois-ci du bureau de DC du médecin légiste en chef.

DC a le deuxième taux de mortalité par surdose d'opioïdes le plus élevé du pays derrière la Virginie-Occidentale, selon l'analyse des données de 2021 par les Centers for Disease Control and Prevention, et de nombreux résidents ont du mal à accéder à un traitement médicalement assisté.

Pour les patients dépendants aux opioïdes qui comptent sur des recharges de médicaments tels que le suboxone, qui contient de la buprénorphine et de la naloxone et est utilisé avec des conseils et des thérapies de santé comportementale, le coût de l'attente peut mettre la vie en danger, a déclaré Beverlyn Settles-Reaves, responsable des soins pour le Initiative de santé urbaine au Howard University College of Medicine. Contrairement à un médicament contre l'hypertension, où un pharmacien peut donner quelques pilules à un patient et ne pas perturber la continuité de ses soins, a-t-elle déclaré, ces médicaments sont étroitement contrôlés.

Elle a dit qu'un patient s'est vu refuser l'accès au comptoir de la pharmacie un vendredi après-midi. pour l'approbation de la couverture.

"C'est le niveau de désespoir auquel ils arrivent", a déclaré Settles-Reaves lors d'un entretien téléphonique après avoir témoigné. "C'est un problème vital pour eux; leurs problèmes d'anxiété sortent du lot lorsqu'il y a un blocage avec leurs médicaments."

J'ai écrit sur les médicaments coûteux pendant des années. Ensuite, mon tout-petit en avait besoin d'un.

Le processus n'était autrefois utilisé que pour les médicaments nouveaux ou très coûteux, mais les fournisseurs ont déclaré que ces dernières années, les compagnies d'assurance ont de plus en plus demandé l'approbation préalable des génériques et des médicaments couramment utilisés qui ont été approuvés il y a des décennies.

"La plupart des [autorisations préalables] que je remplis concernent en fait des crèmes topiques génériques inventées dans les années 1960", a déclaré Jack Resneck, dermatologue et président de l'American Medical Association, lors de son témoignage.

Pourtant, "l'absurdité kafkaïenne" des fax et des appels téléphoniques, avec des temps d'attente de plusieurs heures pour demander des approbations pour découvrir qu'un refus a été envoyé par la poste au domicile d'un patient, peut durer des semaines, a-t-il déclaré. Même l'utilisation de portails électroniques destinés à gagner du temps peut prendre des jours pour obtenir des résultats, ont déclaré les fournisseurs.

Nicole Du, pédiatre à l'hôpital national pour enfants qui a témoigné au nom du chapitre DC de l'American Academy of Pediatrics, a déclaré que lorsque la forme liquide d'un antibiotique nécessitait une autorisation préalable, elle devait garder un patient de 7 ans une nuit supplémentaire. à l'hôpital — une dépense plus importante que le médicament qui aurait pu être envoyé au domicile du patient. À court d'options, Du a essayé de lui apprendre à avaler des pilules en utilisant un paquet de Skittles du distributeur automatique.

Une autre fois, a déclaré Du, elle a passé des heures au téléphone avec une mère désemparée qui devait choisir entre payer 2 000 $ de sa poche ou regarder son bébé de 6 mois souffrir pendant des jours d'une infection des voies urinaires.

Swartz, un médecin du MedStar Georgetown University Hospital qui a témoigné au nom de la Washington Psychiatric Society, a déclaré que son patient étudiant avait finalement obtenu le bon médicament après avoir convaincu un médecin de la compagnie d'assurance qu'il était nécessaire d'éviter une arythmie cardiaque causée par un plus médicament couramment utilisé.

"C'est vraiment un gros fardeau pour nos patients et nos collègues médecins", a déclaré Swartz lors d'un entretien téléphonique après l'audience. "Les retards peuvent être vraiment préjudiciables à leur élan en tant que personnes qui remettent leur vie sur les rails."

Certains prestataires ont embauché des employés pour gérer la charge administrative de l'autorisation préalable ; d'autres ont quitté la profession.

Carol Ann Dyer, une psychiatre pour enfants et adolescents anciennement en pratique privée à DC, a déclaré qu'elle s'était retirée des soins directs aux patients en raison de la "frustration et du retard des soins" dus aux demandes d'autorisation préalable de médicaments.

"Je ne pouvais plus tolérer le sentiment de démoralisation, le sentiment que mes soins cliniques à mes patients étaient perturbés", a déclaré Dyer. "Et compte tenu de l'énorme pénurie de main-d'œuvre en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, ce n'est pas une décision que j'ai prise facilement."

Christina Henderson (I-At Large), membre du conseil, présidente du comité de la santé, a déclaré qu'elle s'attend à ce que le conseil agisse sur la législation, qui peut encore être modifiée, avant la fin de l'année.

"Je peux voir à quel point cela peut être démoralisant pour les médecins où vous avez un autre médecin qui n'est peut-être même pas dans votre même domaine de spécialité ou de formation, qui remet maintenant en question votre prescription de soins", a-t-elle déclaré après l'audience.